Tien patiënten per jaar: Nederland zet een plafond op de therapie op maat

In februari 2026 stelde de Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit FDA een nieuwe goedkeuringsroute voor: het plausible mechanism pathway. Het idee is dat een fabrikant niet langer elke individuele gentherapie apart hoeft te bewijzen. Wie aantoont dat een productieplatform werkt, mag dat platform daarna toepassen bij patiënten met een andere mutatie in hetzelfde gen. In Nature schreven Fyodor Urnov en Sadik Kassim in april 2026 dat deze route gepersonaliseerde CRISPR-therapieën voor het eerst economisch haalbaar maakt (Nature 652, 857-859).

De aanleiding was één patiënt. Baby KJ Muldoon werd geboren met een ernstige CPS1-deficiëntie, een stofwisselingsziekte waarbij ammoniak zich ophoopt in het bloed. Een team van het Children's Hospital of Philadelphia bouwde een base editor op maat voor zijn twee specifieke mutaties. Van idee tot toegediend medicijn van klinische kwaliteit duurde zes maanden, tegen normaal enkele jaren. Hij kreeg twee doses, op de leeftijd van zeven en acht maanden (Musunuru e.a., New England Journal of Medicine 392, 2235-2243, 2025).

Nederland kent voor dezelfde categorie therapieën een bovengrens die niets met biologie te maken heeft. Onder de ziekenhuisvrijstelling mogen hier maximaal tien patiënten per jaar worden behandeld. Nederland en Estland zijn volgens een overzicht van regulatory-adviesbureau DLRC uit juli 2026 de enige EU-lidstaten die zo'n getalsmatige limiet expliciet vastleggen.

Hoe we hier kwamen

De ziekenhuisvrijstelling staat in artikel 28, tweede lid, van EU-verordening 1394/2007. Die bepaling laat een ziekenhuis toe een geavanceerde therapie op maat te bereiden en toe te dienen zonder centrale Europese handelsvergunning. De voorwaarden zijn strak: het middel moet op niet-routinematige basis worden gemaakt, voor een individuele patiënt, binnen dezelfde lidstaat, en er mag geen toegelaten alternatief of lopende studie bestaan.

De verordening is bijna twintig jaar oud en laat de invulling aan de lidstaten. Wat "niet-routinematig" precies betekent, definieert Brussel niet. Het gevolg is een lappendeken. België en Italië hanteren een kwalitatieve omschrijving. Nederland en Estland kozen voor een getal. En uit een EU-studie uit 2025 blijkt dat sommige landen, waaronder Polen en Tsjechië, helemaal geen formeel geneesmiddelenbewakingssysteem voor deze producten hebben ingericht.

De economie erachter

De kostendrijver bij gentherapie zit al lang niet meer in het ontwerpen van het molecuul. Dat deel is goedkoop en snel geworden. De kosten zitten in productie onder farmaceutische kwaliteitseisen, in het dossier en in de klinische bewijsvoering. Voor commerciële producten vertaalt dat zich in prijzen die weinig met de fabricagekosten te maken hebben: Casgevy staat op 2,2 miljoen dollar per patiënt, Lyfgenia op 3,1 miljoen.

Ziekenhuizen laten zien dat het anders kan. ChondroCelect, het eerste in de EU toegelaten geavanceerde therapieproduct, werd in 2016 door fabrikant TiGenix van de markt gehaald wegens tegenvallende vergoeding. Belgische ziekenhuizen bleven daarna een vergelijkbare kraakbeenbehandeling zelf bereiden. De Belgische prijs van het commerciële product lag ongeveer tien keer hoger dan die van het equivalent uit het ziekenhuis.

Daar zit ook het spanningsveld. Als ziekenhuizen structureel goedkopere varianten mogen maken, verdwijnt de prikkel voor bedrijven om nichetherapieën te registreren. Precies daarom drong de industrie aan op strikte uitleg van de vrijstelling. Het resultaat is een regime dat zowel de commerciële als de niet-commerciële route afknijpt: te duur om te registreren, te beperkt om te bereiden.

Implicatie voor de gezondheid-stack

Een plafond van tien patiënten per jaar maakt een platformbenadering per definitie onmogelijk. De hele logica van de FDA-route is dat de vaste kosten van validatie worden uitgesmeerd over een groeiend aantal toepassingen. Bij tien behandelingen per jaar per centrum is er niets om over uit te smeren. De limiet die bedoeld was als veiligheidsrem werkt daardoor als kostenverhoger.

Daar bovenop komt de Nederlandse vergoedingsdrempel. Een middel gaat in de sluis zodra het meer dan 50.000 euro per patiënt per jaar kost en er landelijk meer dan 10 miljoen euro mee gemoeid is, aldus Zorginstituut Nederland. Voor therapieën die per definitie een handvol patiënten bedienen, is dat een beoordelingskader dat zelden tot een positief oordeel leidt. De uitkomst is bekend uit andere dossiers in de gezondheid-stack: de techniek werkt, het toegangsregime bepaalt wie hem krijgt. Vergelijkbare patronen komen wekelijks langs in de ontwikkelingen-feed.

De Europese herziening biedt ruimte. De nieuwe richtlijn en verordening uit het pakket dat sinds 2023 in onderhandeling is, verplichten tot gelijkwaardige kwaliteitseisen en tot een centraal EMA-register voor vrijstellingsproducten. Het Europees Parlement stelde in 2024 twee praktische verruimingen voor: ziekenhuisapothekers mogen deze middelen bereiden, en grensoverschrijdende levering wordt mogelijk als er voor een individuele patiënt geen andere oplossing is.

Wat te volgen

Drie indicatoren voor de komende twaalf maanden. Eén: het aantal patiënten dat onder één gevalideerd platform wordt behandeld in de Amerikaanse paraplustudie voor ureumcyclusstoornissen, die het Children's Hospital of Philadelphia in 2026 opzet. Dat getal laat zien of de platformlogica in de praktijk schaalt. Twee: de omzetting van de Europese herziening in nationale wetgeving, en specifiek de vraag of het begrip niet-routinematig alsnog een definitie krijgt. Drie: of Nederland de limiet van tien patiënten per jaar handhaaft, en of de grensoverschrijdende levering het eindtekst haalt.